緊急ショートステイ（医療型）

日常的に医療行為が必要な高齢者を在宅で介護している家族が入院、葬儀への参列等により急に介護ができなくなった場合に、家族に代わって一時的に病院で介護します。（介護保険適用外）

サービスの内容

病院で日常必要な医療ケア、療養上の世話、食事、清拭などのサービスが受けられます。

対象者

次の1から4までの全てにあてはまる方が対象です。

1. 日常的に医療行為（経管栄養、尿管留置、在宅酸素、インシュリン注射など）が必要で、在宅で介護を受けている方
2. 介護する家族の急な入院、葬儀への参列などにより、介護が受けられない方
3. 介護保険サービスの療養型ショートステイに空きがなく、他に介護する人がいない方
4. 区内在住で、介護保険の要介護1以上に認定されている方

ただし、以下の方はご利用いただけません。
（ア）入院加療（治療）が必要な方
（イ）感染する恐れの高い感染症（インフルエンザ等）の疾病にかかっている方
（ウ）他の入所者、入院患者に著しい迷惑をかける恐れのある場合や介護が著しく困難と認められる方

利用日数

最大10日間

申請受付

利用を希望する際は、ケアマネジャーから区役所に事前にご相談ください。（ケア24では申込み不可）
区で申請理由や病院の空き状況などを確認し、申請書等の提出についてご案内します。
（注）申請の受付は、利用開始予定日の5日前から前日です。

提出書類

1. 緊急ショートステイ利用申請書
2. 日常生活動作調査表
3. ケアプラン（居宅サービス計画書）第1表から第3表及び当該ケアプラン作成にかかるアセスメントシート
4. 診療情報提供書または診断書（処方内容が明記されているもの）

利用料金

1. 利用料：1日につき4,000円（生活保護受給の方、区民税非課税世帯の方は無料です。）
   （注）ご利用になった翌月に区から請求します。支払方法は、区から送付される納入通知書により、金融機関等の窓口で現金でお支払いいただきます。
2. 食事代：1日につき1,000円
   （注）病院に直接お支払いください。

日用品、おむつについて

日用品は持ち込んでください。利用者の都合により、病院で用意し使用したものについては、実費を負担していただきます。
おむつは、原則病院のものを利用いただけます。（無料）

注意

• 病院受入れの判断にあたり、緊急時であっても、ケアマネジャー等から、ご利用者様の身体状況等の詳細な情報が得られない場合は、受入れができません。
• 入所後の体調変化により、医療保険による治療・転院となる場合があります。
• 病院での送迎はありません。

委託施設

一般社団法人衛生文化協会 城西病院
所在地：杉並区上荻2丁目42番11号

申請書のダウンロード

申し込み書は下記からダウンロードできます。

• 緊急ショートステイ利用申請書 （PDF 101.7KB）
• 日常生活動作調査票 （PDF 146.1KB）