請求様式(共同生活援助)

 

ページ番号1008750  更新日 令和3年10月11日 印刷 

共同生活援助の請求の際、事業者から区にご提出いただく様式を掲載しています。

必要書類

共同生活援助のご請求にあたって、区にご提出いただく書類は以下のとおりです。提出期限は、毎月15日(祝日・休日の場合は翌開庁日)までとします。

  1. 都加算請求書
  2. 都加算明細書
    各事業所で作成のうえご提出ください。様式は、以下の添付ファイルをダウンロードしてください。
    注:通過型グループホームについては、通過型加算分も合わせてご提出ください。
  1. 介護給付費・訓練等給付費等請求書(確認リスト)
  2. 訓練等給付費等明細書(確認リスト)
  1. 共同生活援助サービス提供実績記録票(原本の写し)
    厚生労働省のホームページにリンクしています。以下のページから「共同生活援助サービス提供実績記録票」のファイルをダウンロードしてください。
  1. 利用者負担上限額管理結果票(確認リスト)
    注:上記3、4、6の帳票は、各事業所で電子請求しているパソコンから出力してください。
  1. 精神障害者グループホーム入居者報告書
    対象となるグループホームは、毎月ご提出ください。様式は、以下の添付ファイルをダウンロードしてください。

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このページに関するお問い合わせ

保健福祉部障害者施策課認定・給付係
〒166-8570 東京都杉並区阿佐谷南1丁目15番1号
電話:03-3312-2111(代表) ファクス:03-3312-8808