介護保険料減免申請書（新型コロナウイルス感染症関連）

届出・申請が必要なとき

1. 新型コロナウイルス感染症により、令和4年4月1日以降に主たる生計維持者が死亡又は重篤な傷病（注1）を負った方
2. 新型コロナウイルス感染症の影響により、令和4年中の主たる生計維持者の事業収入、不動産収入、山林収入又は給与収入の減少が見込まれ、要件（注2）に該当する方

（注1）「重篤な傷病」とは、1カ月以上の治療を要すると認められる場合をいいます。
（注2）要件の詳細については、下記関連情報「新型コロナウイルス感染症の影響による令和4年度介護保険料の減免について」をご覧ください。

届出・申請ができる方

被保険者

届出・申請のときに必要なもの

生計維持者が死亡又は重篤な傷病を負った場合

• 減免申請書
• 死亡診断書（新型コロナウイルス感染症によるものであることを確認します）
• 診断書等の写し（新型コロナウイルス感染症による治療期間が1カ月以上とわかる診断書等の写し）

生計維持者の事業収入等の減少が見込まれる場合

• 減免申請書
• 3年中の所得を申告した確定申告書の控え等
• 事業を廃止した場合は税務署提出済みの廃業届
• 失業の場合は退職証明書等
• 令和4年中の収入状況が分かる給与明細・帳簿等
• 収入申告書（区様式）

窓口

新型コロナウイルスの感染拡大防止のため、原則郵送で受付します。

送付先
杉並区役所 介護保険課 資格保険料係
〒166-8570 杉並区阿佐谷南1丁目15番1号

この届出・申請についてのご案内

• 郵送到着後、内容確認し書類が整った後に減免審査会に諮ります。受付から結果を送付するまで時間がかかります。ご了承ください。
• 書類の内容に記入もれ等ある場合は、電話で確認します。必ず連絡の取れる電話番号を記入してください。連絡がとれない場合、提出書類は一度返却します。
• 申請期間は、令和4年7月13日～令和5年3月31日です。（当日消印有効）