認知症対応型通所介護事業所 変更届
届出・申請が必要なとき
杉並区に届け出ている内容に変更が生じたとき。
届出・申請ができる方
認知症対応型通所介護事業所の事業者
届出・申請のときに必要なもの
変更届出書及び、下記「変更届出に係る添付書類例」をご参照してください。
窓口
保健福祉部介護保険課事業者係(区役所東棟3階)
月曜日~金曜日 午前8時30分~午後5時
この届出・申請についてのご案内
【提出方法】持参・郵送・Eメールで、保健福祉部介護保険課事業者係(〒166-8570 東京都杉並区阿佐谷南1丁目15番1号 杉並区役所東棟3階 Eメール:kaigo-jigyoshien@city.suginami.lg.jp)へご提出ください。
- Eメールでの提出は添付資料等をPDF化して送信してください。
- 圧縮ファイルはファイル形式によっては開封できませんのでなるべく圧縮しないでください。また、サイト等からの申請書等のダウンロードでは受付できません。
- ドメイン等によってはセキュリティ上、Eメールが受信できない場合があります。
- Eメールでの提出の場合、翌日以降に受付確認Eメールを送付します。受付状況をすぐに確認したい場合は電話にてご確認ください。
- 登記事項証明の提出は、Eメールでの提出では受付できません。
令和6年4月からの介護給付費の算定に係る変更届の提出期限:令和6年4月15日(月曜日)
事業所の体制等の変更届は、変更後10日以内にご提出ください。
事業所の移転や専用区画変更は、設備基準の確認が必要なため事前にご相談ください。
介護給付費の算定に係る変更届は、変更予定日の前月の15日までにご提出ください。
注意事項・備考
事業所の新規指定や休止・廃止・再開等の届け出は、直接お電話にてお問い合わせください。
変更届出に係る添付書類例
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変更届出に係る添付書類例 (PDF 682.5KB)
変更届出書に添付する書類例です。
変更内容によっては、別途、追加で書類の提出をお願いする事があります。 -
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類 (PDF 108.1KB)
加算届に添付する書類例です。
変更内容によっては、別途、追加で書類の提出をお願いする事があります。
申請書
変更届出書
- (様式)変更届出書 (PDF 90.1KB)
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(様式)変更届出書 (Excel 23.4KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表を提出する際、変更届出書の変更があった事項(該当に〇)は空欄でご提出ください。
機能訓練指導員 はり師・きゅう師実務経験証明書
建築物等に係る関係法令誓約書
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(令和6年6月以降)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(令和6年5月まで)
誓約書
- (様式)誓約書 (PDF 97.1KB)
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(様式)誓約書 (Word 32.5KB)
誓約書には、該当する別紙を必ず添付してください。
誓約書(別紙:地域密着型サービス事業者向け)
誓約書(別紙:地域密着型介護予防サービス事業者向け)
感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式
- (様式)感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式 (PDF 721.4KB)
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(様式)感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式 (Excel 46.7KB)
新型コロナウイルス感染症を理由とした利用者数の減少による3%加算は、令和6年4月届出提出分(3月減少分)をもって終了となります。
サービス提供体制強化加算に関する届出書
サービス提供体制強化加算 参考計算書(A)(介護福祉士の割合)
サービス提供体制強化加算 参考計算書(B)(勤続年数7年以上職員の割合)
サービス提供体制強化加算 参考計算書(D)(勤続年数10年以上介護福祉士の割合)
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このページに関するお問い合わせ
保健福祉部介護保険課事業者係
〒166-8570 東京都杉並区阿佐谷南1丁目15番1号
電話:03-3312-2111(代表) ファクス:03-5307-0794