居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届の修正申立書

届出・申請が必要なとき

区へ提出した居宅（介護予防）計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書を変更する必要がある時

届出・申請ができる方

届出は被保険者本人
ただし、家族やケアマネジャーなどが届出書提出を代行できます

届出・申請のときに必要なもの

遡及の場合は、該当月のサービス利用票と別表

窓口

【窓口受付】

• 介護保険課給付係（区役所東棟3階）
  月曜日～金曜日・午前8時30分～午後5時
• 各ケア24
  月曜日～金曜日・午前9時～午後7時、土曜日・午前9時～午後1時

郵送でも受付ていますので、介護保険課給付係、各ケア24へお問い合わせください

所要日数

届出書受理後、被保険者証または資格者証を送付します

この届出・申請についてのご案内

修正する必要が生じた場合は届出書に必要事項を記入し、提出してください。
郵送の場合は届出書に必要事項を記入の上、介護保険課給付係あて送付してください。