介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書等一式

届出・申請が必要なとき

介護保険の認定を受けていて、その認定有効期間内に住宅改修を行うとき（工事実施前に、事前申請が必要です。）

届出・申請ができる方

申請は要介護認定を受けている被保険者本人
ただし、家族やケアマネジャー、事業者が申請書提出を代行できます。

届出・申請のときに必要なもの

事前申請に必要なもの・改修工事前

住宅改修費の支給方法（償還払い制度又は受領委任払い制度）によって申請書類が一部異なります。それぞれの支給方法の詳細についてはこのページ下の「居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給」のページをご確認ください。

1. 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書・設備給付支給申請書
   受領委任払い制度と償還払い制度で様式が異なりますのでご注意ください。
2. 本人名義の金融機関の口座がわかるもの（償還払い制度を利用鵜する場合のみ）
   上記1．申請書に情報を記載してください。
3. 住宅改修が必要な理由書（2部：原本＋写し）
   この書類は、原則として、担当ケアマネジャーに作成してもらってください。または、福祉住環境コーディネーター（2級以上）等にご相談ください。
   なお、償還払い制度と受領委任払い制度で様式が異なりますのでご注意ください。
4. 工事内訳書（見積書）
   改修箇所ごとの材料費・工事手数料等の内訳がわかるもの。
   あて名は、申請者本人（被保険者）あてに限ります。（ご家族名義あては、受付できません。） 工事場所（住所地）、見積事業者の社名等を明記のうえ、社印または代表者印を押印してあるもの。
5. 住宅改修改修前写真添付用紙
   必要事項を記入のうえ、必ず「改修前写真」を添付すること。改修前写真は、改修箇所ごとに漏れなく撮影してください。また、撮影日がわかるように撮影してください。
6. 図面（平面図や立面図など、改修前および改修後の状態や被保険者の動線が確認できるものをご用意ください。）
7. 受領委任払い制度に係る委任状（受領委任払い制度を利用する場合のみ）
   委任者の押印が必要です。（朱肉を使用する印鑑でお願いします。）

（注意）

1. 「住宅改修が必要な理由書」には、理由書作成年月日を必ず記入してください。
2. 改修工事を行う住宅がご自分の持ち家でない場合（賃貸住宅、アパートなど）は、その住宅の所有者の「承諾書」が必要になります。
3. 給付金の振込先口座を、申請者本人（被保険者）名義の口座以外に振り込みを希望する場合には、「委任状」の提出が必要になります。振込先口座の名義人と申請者本人（被保険者）とのご関係を確認する書類（戸籍謄本等）を提出していただく場合があります。
4. 受付をした申請書類等のお返しはできませんので、必要な場合は、写し（控え）を取っておいてください。
5. 事前申請内容の審査後「確認書」を発行します。工事は必ず、この区が発行する「確認書」を受け取ってから着工してください。作成には最短で事前申請から5営業日いただいています。確認書の受け取りを郵送でご希望の場合は、あらかじめ切手を添付した返信用封筒をご用意ください。

事後申請に必要なもの・改修工事後

住宅改修費の支給方法（償還払い制度又は受領委任払い制度）によって申請書類が一部異なります。それぞれの支給方法の詳細についてはこのページ下の関連情報「居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給」をご確認ください。

1. 領収証
   申請者本人（被保険者）名義のもので、原本を添付してください。コピーを提出する場合には、必ず原本との確認をさせていただきます。
   収入印紙の貼付漏れ、発行事業者の社印または代表者印の押印漏れにご注意ください。
2. 工事内訳書
   改修箇所ごとの材料費・工事手数料等の内訳がわかるもの
3. 改修完了確認書
   着工日及び完成日等必要事項を記入のうえ、必ず「改修後写真」を添付すること。
   改修後写真は、改修前写真と同じ構図で比較できるように、改修箇所ごとに漏れなく撮影してください。また、撮影日が分かるように撮影してください。
4. 請求書（受領委任払い制度を利用する場合のみ。区指定の様式あり）

窓口

介護保険課給付係（区役所東棟3階）
月曜日から金曜日まで、午前8時30分から午後5時まで

所要日数

住宅改修工事前の申請（事前申請）を受付後、工事内容の確認書がでるまで1週間程度かかります。必ず、区が発行する「確認書」を受け取ってから工事に着工してください。
改修工事後の申請（事後申請）受付後、1カ月～1カ月半で指定された口座へ給付金を入金します。

この届出・申請についてのご案内

介護保険要介護認定で、「要支援」または「要介護」の認定された方が申請できます。窓口または郵送（介護保険課給付係あて）で申請をしてください。また、マイナポータルの「ぴったりサービス」から電子申請することもできます。（電子申請は償還払い制度のみ）

申請方法

事前申請と事後申請が必要です。
改修工事を行う前に、まず自分のケアプラン作成を依頼しているケアマネジャー（介護支援専門員）に相談し、「住宅改修が必要な理由書」を作成してもらう必要があります。

（注意1）「住宅改修が必要な理由書」がない場合は、給付の対象になりません。
（注意2）現在、ケアマネジャー（介護支援専門員）が決まっていない人は、ケア24（地域包括支援センター）や福祉住環境コーディネーター（2級以上）等にご相談ください。

支給限度基準額

現住所（被保険者証に記載されている住所）につき20万円
1回の改修費用が20万円以内の場合、残額は次回の住宅改修で利用することができます。

給付対象となる住宅改修の種類

1. 手すりの取り付け
2. 段差の解消（スロープの設置、床のかさ上げ、通路等の傾斜の解消）
3. 床材等の変更（滑りにくいものに加工または移動の円滑化のために床または通路面の材料の変更）
4. 扉の取替え（開き戸から引き戸・折り戸等への変更、扉の撤去）
5. 便器の取替え（和式便器から洋式便器への取替え）

（注意）利用者の生活動作の自立や安全性の確保を目的とする改修工事が対象となります。老朽化、大規模リフォームや身体状況に関係のない改修等は、給付の対象となりません。

詳しい内容については、ページ下の添付ファイル「介護保険の住宅改修」または関連情報の「居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給」をご覧ください。

住宅改修給付（設備給付）について

対象者

杉並区に住所を有する65歳以上の在宅の高齢者であり、介護保険要介護認定で「要支援」または「要介護」と認定された方（審査有）

給付対象となる住宅改修（設備給付）の種類

1. 浴槽の取替え
2. 流し、洗面台の取替え（車いす対応）
3. 便器の洋式化

（注意）1．浴槽の取替えと3．便器の洋式化は、介護保険住宅改修費に残額がある場合にのみ利用できます。介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書と一緒に提出してください。

支給限度額

1. 浴槽の取替えは、379,000円
2. 流し、洗面台の取替え（車いす対応）は、156,000円
3. 便器の洋式化は、106,000円

そのうち1割の自己負担があります。

申請方法等

申請方法、申請書類等は、原則的に住宅改修費支給申請と同じです。

事前申請時に添付する見積書について（注意）

1．浴槽の取替え工事の場合で、見積額が20万円を超える場合には、複数業者からの見積書をご用意ください。見積りを行ったどちらの業者に工事を施工していただいてもかまいませんが、区が給付する金額を算定するのは、見積金額の安い方を使用します。

詳しい内容については、案内資料「住宅改修給付（設備給付）のご案内（本文と見積書記載例）」としてPDFファイルで提供しています。
下記の添付ファイルをご覧ください。