子どもの定期予防接種予診票交付・再交付申請書

届出・申請が必要なとき

転入や紛失または積極的な接種勧奨を差し控えている定期予防接種予診票の交付を希望する方が、仕事等の理由で平日は保健センター等の窓口に来られない場合に、郵送で予診票を申請できます。
即日、予診票を受け取る場合は、母子健康手帳をお持ちの上、各保健センター（5か所）または区役所子ども家庭部管理課母子保健係にお越しください。

届出・申請ができる方

予防接種対象者の保護者

届出・申請のときに必要なもの

子どもの定期予防接種予診票交付・再交付申請書、添付書類（母子健康手帳の写し）

窓口

杉並保健所保健予防課（郵送受付窓口）

郵送による予診票の交付・再交付申請方法

予診票交付・再交付申請書を印刷して、必要事項を記入の上、添付書類とともに郵送してください。予診票交付・再交付申請書を印刷できない場合は、申請書の内容を便箋などに記入してください。

添付書類

予防接種を受けるお子さんの母子健康手帳の、本人と保護者氏名が記載されたページと、予防接種の記録が記載された全てのページの写し

郵送先

杉並保健所保健予防課保健予防係
〒167-0051　東京都杉並区荻窪5丁目20番1号

その他

次の予診票は、以下の時期に区から発送しますので 到着をお待ちください。    

• MR2期は6歳になる年度（4月1日から翌年3月31日）始め    
• 日本脳炎2期は9歳誕生日の前月末頃    
• DTは11歳誕生日の前月末頃    

ただし、上記送付時期に他自治体より転入された場合、届かないことがあります。
詳しくは 杉並保健所保健予防課保健予防係 までお問い合わせください。