傷病手当金支給申請に関する書類（国民健康保険）

届出・申請が必要なとき

被保険者で給与等の支払いを受けている方が、以下のいずれかに該当し、療養のため労務に服せない場合

• 新型コロナウイルス感染症に感染したとき
• 発熱等の症状があり、新型コロナウイルス感染症の感染が疑われるとき

届出・申請ができる方

世帯主または同一世帯の方、世帯主から委任された代理人

届出・申請のときに必要なもの

1. 傷病手当金支給申請書（世帯主記入用）
2. 傷病手当金支給申請書（被保険者記入用）
3. 傷病手当金支給申請書（事業主記入用）
4. 傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）（医療機関に受診していない場合は不要）
5. 給与等の支払いが確認できる書類（給与明細や給与が振り込まれた通帳の写し）
6. 誓約書兼同意書
7. 被保険者証の写し
8. 委任状又は代理人届（代理人の方が手続する場合）

窓口

国保年金課国保給付係（区役所東棟2階10番）
区民事務所では取り扱っておりません。

この届出・申請についてのご案内

申請の際は、事前に必ずお電話でご相談ください。また、新型コロナウイルス感染症の感染拡大の防止のため、郵送での申請をお願いします。

問い合わせ、郵送先
保健福祉部国保年金課国保給付係
〒166-8570　東京都杉並区阿佐谷南1丁目15番1号
電話：03-5307-0328（直通）