傷病手当金支給申請に関する書類(国民健康保険)
届出・申請が必要なとき
被保険者で給与等の支払いを受けている方が、以下のいずれかに該当し、療養のため労務に服せない場合
- 新型コロナウイルス感染症に感染したとき
- 発熱等の症状があり、新型コロナウイルス感染症の感染が疑われるとき
届出・申請ができる方
世帯主または同一世帯の方、世帯主から委任された代理人
届出・申請のときに必要なもの
- 傷病手当金支給申請書(世帯主記入用)
- 傷病手当金支給申請書(被保険者記入用)
- 傷病手当金支給申請書(事業主記入用)
- 傷病手当金支給申請書(医療機関記入用)(医療機関に受診していない場合は不要)
- 給与等の支払いが確認できる書類(給与明細や給与が振り込まれた通帳の写し)
- 誓約書兼同意書
- 被保険者証の写し
- 委任状又は代理人届(代理人の方が手続する場合)
窓口
国保年金課国保給付係(区役所東棟2階10番)
区民事務所では取り扱っておりません。
この届出・申請についてのご案内
申請の際は、事前に必ずお電話でご相談ください。また、新型コロナウイルス感染症の感染拡大の防止のため、郵送での申請をお願いします。
問い合わせ、郵送先
保健福祉部国保年金課国保給付係
〒166-8570 東京都杉並区阿佐谷南1丁目15番1号
電話:03-5307-0328(直通)
申請書
傷病手当金支給申請書(世帯主記入用)
傷病手当金支給申請書(被保険者記入用)
傷病手当金支給申請書(事業主記入用)
傷病手当金支給申請書(医療機関記入用)
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(様式)傷病手当金支給申請書(医療機関記入用) (PDF 79.9KB)
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(記入例)傷病手当金支給申請書(医療機関記入用) (PDF 113.6KB)
医療機関を受診していない場合は不要です。
委任状
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(様式)委任状 (PDF 73.1KB)
代理人の方が手続をする場合に使用します。
この委任状を提出するときは、代理人確認書類の写しを添付してください。
代理人届
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(様式)代理人届 (PDF 77.9KB)
世帯主が委任状を記入できない場合に使用します。
この代理人届を提出するときは、代理人確認書類の写しを添付してください。
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このページに関するお問い合わせ
保健福祉部国保年金課国保給付係
〒166-8570 東京都杉並区阿佐谷南1丁目15番1号
電話:03-3312-2111(代表)、03-5307-0642(直通) ファクス:03-5307-0685