特例対象被保険者等に係る届書（郵送専用）

届出・申請が必要なとき

次の要件を全て満たす方

1. 雇用保険受給資格者証または雇用保険受給資格通知の「離職理由」の番号が、11・12・21・22・23・31・32・33・34のいずれかに該当する方
2. 離職時に満65歳未満の方
3. 平成21年3月31日以降に離職した方

届出・申請ができる方

世帯主、世帯主と同一世帯の代理人（加入者本人、同一世帯の方）

届出・申請のときに必要なもの

• 雇用保険受給資格者証または雇用保険受給資格通知の写し（必ず両面の写しを取ってください。）
• 国民健康保険被保険者証の写し（国民健康保険加入と同時申請の場合は不要です。）
• 特例被保険者証等に係る届出書

窓口

送付先
　杉並区役所　国保年金課　国保資格係
　〒166-8570　杉並区阿佐谷南1丁目15番1号

この届出・申請についてのご案内

• 郵送による届出ができる方は、世帯主または世帯主と住民票上同一世帯の方に限ります。
• 個人情報を含む書類のため、なるべく特定記録郵便または簡易書留での郵送をお勧めします。
• 書類に記載漏れ等ある場合は、電話で確認します。必ず日中連絡の取れる電話番号を記入してください。連絡が取れない場合、提出書類は一度返却します。