業務書式（補装具費支給等事業）

補装具費支給等事業の委託業務に必要な各種登録申請書の様式を掲載しています。

補装具費及び児童補装具費の代理受領に係る登録に関する提出書類の様式及び記入例は、次のリストの中からダウンロードしてお使いください。

• （様式）補装具事業者登録申請書（PDF：81KB）
• （様式）補装具事業者登録申請書（ワード：41KB）
• （様式）補装具事業者登録変更届出書（PDF：66KB）
• （様式）補装具事業者登録変更届出書（ワード：33KB）
• （様式）補装具事業者登録辞退届出書（PDF：55KB）
• （様式）補装具事業者登録辞退届出書（ワード：31KB）
• （様式）支払金口座振替依頼書（PDF：108KB）
• （様式）支払金口座振替依頼書（ワード：36KB）
• （記入例）支払金口座振替依頼書（PDF：128KB）

指定様式は無断で変更できません。不明な点は障害者施策課障害福祉サービス係・補装具担当へお問い合わせください。

関連情報

• 補装具・日常生活用具