結核指定医療機関指定申請書

届出・申請が必要なとき

1. 新たに結核指定医療機関の指定を受ける場合
2. 結核指定医療機関のうち、現在の指定を辞退し、新たに指定を受ける場合

届出・申請ができる方

杉並区内の医療機関（病院・診療所・薬局）

届出・申請のときに必要なもの

【申請書類】

• 「結核指定医療機関指定申請書」

【添付書類】

• 医療機関であることを確認できる書類の写し（病院開設届、診療所開設届、薬局許可証）
• エックス線撮影装置がない場合で、ほかの病院・診療所と連携し当該設備を利用する場合、「エックス線撮影装置利用承諾書」
• すでに結核公費負担患者が受領しているなど、指定日を遡る必要がある場合は、「遡及願」

窓口

杉並保健所 保健予防課

所要日数

14日

この届出・申請についてのご案内

杉並保健所 保健予防課

注意事項・備考

指定内容に変更が生じた場合は、変更の内容により必要な手続きが異なります。