高齢者予防接種依頼書（接種する前）

入院中や施設入所中等の理由により東京23区・三鷹市・武蔵野市（高齢者肺炎球菌は東京23区のみ）の契約医療機関以外で定期接種を希望される方は、接種前に「定期予防接種依頼書」の交付が必要です。

【定期予防接種依頼書とは】

予防接種法により、予防接種を実施する医療機関等のある市町村長、院長または施設長に対して、杉並区民への接種を依頼する文書です。この文書があることで、その予防接種を区が定期予防接種と認め、予防接種により健康被害が生じた際の救済措置を杉並区が講じることができます。

費用助成の対象となる方

次の全てに該当する方。

1. 杉並区に住民登録があり、予防接種日においても杉並区から転出していないこと
2. 入院中や施設入所中等の理由により東京23区・三鷹市・武蔵野市（高齢者肺炎球菌は東京23区のみ）の契約医療機関以外の病院に入院等し、入院先等で予防接種を受ける必要がある方。
3. 高齢者予防接種依頼書の交付を事前に受けていること
4. 先方の自治体からの費用助成がないこと

対象となる予防接種

• 高齢者インフルエンザ
• 高齢者肺炎球菌

接種前の手続き

まず、接種希望の医療機関が所在する市町村の予防接種担当に以下の2点を確認して下さい。次に、「高齢者予防接種依頼書交付申請書」を区公式ホームページ（この下の部分）から印刷し、必要事項を記入後、接種予定日の2週間前までに下記問い合わせ先へ郵送して下さい。

• 定期予防接種依頼書の宛名（例：市長・院長・施設長等）
• 定期予防接種依頼書の送付先（住所・部署名・電話番号）

• 高齢者予防接種依頼書交付申請書 （PDF 147.2KB）
• 高齢者予防接種依頼書交付申請書〔施設用〕申請者一覧（別紙） （PDF 82.3KB）

電子申請（インターネットによる申請）

高齢者インフルエンザ予防接種依頼書については、電子申請が可能です。以下のバナーから「高齢者インフルエンザ予防接種依頼書電子申請」にアクセスし、必要事項を入力します。

このサービスは東京都と都内の市町村が共同運営する東京電子自治体共同運営協議会の「東京都共同電子申請・届出サービス」を利用して実施しています。

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接種当日

高齢者予防接種依頼書のほか、予約をした際に医療機関から指示があったものを持参し、接種費用を全額お支払いください。その際、ワクチンの予防接種費用の内訳が分かるもの（領収書または診療報酬明細書）と、予防接種の記録が分かるもの（予診票の写し等）を必ず受け取ってください。

定期接種と認められない場合（対象年齢外で接種した等）は助成の対象となりませんのでご注意ください。

• 高齢者予防接種費用助成（接種後の手続き）